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　  医改方案的漫长制定过程，实际上是部门利益博弈的结果，民众强烈的呼声，往往在方案内容上变了味道

　　“看不懂”的医改方案

　　★ 本刊记者/杨中旭(文) 刘震(摄影)

　　千呼万唤始出来。

　　10月14日，在多部委医改协调小组成立整整25个月之后，医改方案征求意见稿终于出现在了国家发改委的网站上。

　　多部委医改协调小组的公告称：医改方案的公开征求意见时间为10月14日至11月14日，各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。

　　这一与人们密切相关的方案，自然引起了社会舆论的广泛关注，称赞医改方案伟大者有之，批评医改方案形同八股文者亦有之。

　　综观各界评论，表示“看不懂”的人占了大多数。

　　博奕三阶段

　　多部委医改协调小组成立25个月以来，部委之间的博弈经历了3个阶段。第一阶段从2006年9月至2007年1月。期间，医改方案4大核心部委发改委、卫生部、社保部、财政部在多部委医改协调小组内部展开了激烈的内部论战，尤其是卫生部和社保部，在“补供方”还是“补需方”上僵持不下。

　　当时，多部委医改协调小组成员告诉本刊记者，会上总是统一不了意见，次次如此。

　　在这一背景下，中央决定，将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。2007年1月，医改方案起草进入第二阶段，世界卫生组织、世界银行、北京大学、复旦大学、清华大学、麦肯锡咨询公司接受多部委医改协调小组委托，各自起草医改方案。

　　2007年5月30日，多套医改方案“过堂”之后，医改方案起草进入第三阶段。在这之后，医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评，转而通过己身负责的项目“扩大地盘”。2007年7月23日，社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动，全民医�？蚣艹醪叫纬�。至此，卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策，与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。具体到医改方案的起草，亦与胡晓义所言相符，各家起草各家负责之处。

　　由于机制更为合理、国际上普遍采用的医保预付制与僵化的收支两条线逻辑完全相悖，“前者本可涵盖后者”(多部委医改协调小组成员语)，但由于各自起草，医改方案中就出现了两者并存的局面。

　　本次公布的医改方案称：要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准�；谎灾�，就是在公立医院实行收支两条线制度。

　　而就在医改方案说到收支两条线之前的一段，则是以下字样：进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

　　“实际上，这是一个在解决看病贵的难题上，究竟是选择内部约束还是外部约束的问题”，多部委医改协调小组成员说，“医�；�构作为患者的代言人，等于具备与医院这个服务提供方集体谈判的资格，无论从理论还是实践上来看，采用这种外部制衡机制的成本更低、收效更大”。

　　此前，《中国新闻周刊》曾经就收支两条线和药品零差率展开调查。在北京市试行这两项改革的朝阳区石佛营社区，政府付出巨大管治成本、并在普药销售上让利之后，由于医药分开等机制建设没有跟上，普通民众享受到的好处，只达到政府设计初衷的15%～20%。

　　同时，由于医师牟利空间仍然存在，药价降低并没有斩断医师与医药代表的灰色交易。

　　实际上，参与医改方案调研或者起草方案的诸多业内人士，对医改方案的结果早有心理预期，理由很简单：医改两大核心部委各自试行的改革都已获批。

　　水面下的部门利益

　　在解决“看病难”这个难题上，开放医疗服务市场，吸纳民营资本进入，是解决“短缺经济”的不二法门。这一原则，在医改方案中获得体现：鼓励社会资本进入医疗市场。

　　但是，这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现的支票。普通民众看不到、也看不懂的水面之下，却仍存在大量问题。

　　就在这同一份医改方案中，又出现了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”这样的说法。多部委医改协调小组成员的解读是：按照这种思路，公立医疗机构还是“老大”，营利性医疗机构还是难以摆脱目前的境遇，公平竞争和共同发展的实现仍存在较大距离。在他看来，公立医疗机构能不能成为主导，非营利性医疗机构能不能成为主体，不应是政府决定的，应该由市场来选择。

　　水面下的另一个不利于民营资本之处，则是区域卫生规划。医改方案中规定，省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能�？蒲е贫ㄏ缯蛭郎�院(村卫生室)、社区卫生服务中心等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合。

　　此前，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生在接受《中国新闻周刊》采访时明言，当初政府在制定社区卫生规划时，为了�；す�立社区医院，才严格限制社区医院的数量。比如我们所在的东风社区，就只能有我们一家。

　　这一水面下的规定，对民营资本的“挤出效应”，已不言而喻。医药行业代表、九州通集团公司总经理刘兆年告诉《中国新闻周刊》，这无疑将对民营资本的进入起到“玻璃门”的阻碍作用——玻璃门看起来透明，实际上厚重得无法推开。

　　另一项浮在水面上的原则，是“落实公立医院独立法人地位”。对此，多部委医改协调小组成员质疑道：这是否意味着公立医院可以作为投资主体进行再投资呢？

　　隐藏在水下的规定，则让这个原则的实际操作充满不确定性。前述医改方案中有关收支两条线的硬性规定，不仅让公立医院完全变成卫生局下属的分支机构，更让医改方案总纲中“管办分离”的原则难以落实。

　　这一点还在“大力发展农村医疗卫生服务体系”部分体现出来。医改方案这样写道：政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。医改北大方案参与者之一、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩表示，这样的规定，与“管办分离”原则的关系，无异于以子之矛、攻子之盾。

　　而在民众普遍抱怨的药价虚高方面，医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路，通过“合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率”这样的规定，将普药定价大权集中到政府手中。

　　不仅药价由政府决定，医疗服务价格，亦被政府牢牢管制。医改方案规定：中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。

　　“问题是，即使政府管制价格，只要药厂有利润，就仍然存在回扣的空间”，多部委医改协调小组成员说，“同时，政府的这种管制方式给腐败提供了绝好的机会”。

　　原则性动力

　　尽管医改方案总体而言，有重回计划经济的迹象，但在舆论重压之下，医改方案也对一些禁区做了“原则性松绑”。

　　医改方案中写道：大力发展慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。多部委医改协调小组成员说，这一原则如果能够得到落实，将大幅降低民营资本进入的门槛——道理很简单，如果慈善免税，意味着民营资本进入医疗服务领域的成本大幅降低。

　　他解释说，这一原则，在西方早已普遍施行，但在中国尚在摸索阶段；同时，这不是卫生部一己之力所能解决，“此时就需要多部委的合力了”。

　　此外，业已全面铺开的全民医保改革，已在社保部和卫生部合力之下，距离2010年实现全民医保的目标越来越近。

　　医改方案中，医保部分维持了原来的架构——随着全民医保的进一步深入，医�；�构作为服务购买方与服务提供方之间的对等谈判机制也将逐步完善，进而有效缓解看病贵问题。

　　医改方案起草的前两个阶段，由于缺少公立医院管理体制改革和医师流动机制改革内容，广受各界诟病。在接受《中国新闻周刊》采访时，医改评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊称，他曾在2007年5月的医改方案“过堂”的评审会上，当面对此提出批评。

　　此番公布的医改方案中，出现了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”这样的说法。刘国恩表示，“多点执业”，正是医疗资源配置的核心命题。如果医师得不到合理流动，任何引导医疗资源向基层流动的规定都有可能成为空话。

　　“综观医改方案，距离解决‘看病难、看病贵’难题尚有很长的路要走”，多部委医改协调小组成员说，“不过话说回来，总算积累了一些未来改革的动力”�！�